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DESIGNACIÓN DE UN SUSTITUTO DE CUIDADO A LA SALUD

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firma del testigo firma del testigo
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nombre (letra imprenta) nombre (letra imprenta)
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dirección dirección
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teléfono: teléfono:
Yo, _________________________________ , hago la siguiente una declaración definitiva de mis deseos:
En el caso, o cuando se determine que ya no soy capaz de dar mi consentimiento informado propio para decisions
de tratamiento médico y de cuidado a la salud, yo deseo designar a la persona nombrada a continuación
para que tome y comunique por mi esas decisions (sustituto de cuidado a la salud):
Nombre:________________________________________
Dirección: _____________________________________Ciudad_________________________Estado_______
Codigó postal______________________Teléfono:_________________________________________________
Si la persona nombrada anteriormente no está disponible o no es capaz de tomar decisions por mi, de
tratamiento médico y cuidado a la salud, yo deseo designar a la persona nombrada a continuación como mi
sustituto alterno para cuidado a la salud:
Nombre:________________________________________
Dirección: _____________________________________Ciudad_________________________Estado_______
Codigó postal______________________Teléfono:_________________________________________________
r Yo entiendo completamente que este documento:
• Permite a la(s) persona(s) nombrada(s) anteriormente a tomar, de parte mia, decisiones de cuidado a la
salud y tratamiento médico.
• Permite a la(s) persona(s) nombrada(s) anteriormente de proveer, descontinuar o revertir, de parte mia,
consentimiento para cuidado a la salud y tratamiento médico.
• Permite a la(s) persona(s) nombrada(s) anteriormente a aplicar para asistencia pública, para ayudar a pagar
por los costos de mi cuidado a la salud.
• Permite a la(s) persona(s) nombrada(s) anteriormente a autorizar mi admisión a, o transferimiento de
una institución de cuidado a la salud.
• Excluye decisions en cuanto a la donación de órganos, a no ser que yo haya completado un formulario
oficial para la donación de órganos.
Use el espacio a continuación en el caso de que tenga instrucciones adicionales para el sustituto de cuidado a la salud:
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r Notificaré y enviaré una copia de este documento a las personas nombradas anteriormente, y a las personas
adicionales nombradas a continuación para que así ellos sepan quien es mi sustituto.
Nombre: ___________________________________
Teléfono: ___________________________________
r No voy a completar este documento como requerimiento para tratamiento o admisión a una institución
para el cuidado a la salud.
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Mi firma Mi nombre (letra imprenta) Fecha
INSTRUCCIONES: Testigos deben ser de 18 años o mayores. Las personas nombradas como sustituto y sustituto
alterno no pueden firmar este documento como testigos. Por lo menos una persona que firme como testigo
no puede ser el/la esposo/a o miembro familiar de la persona que está completando este documento.
Nombre: ___________________________________
Teléfono: ___________________________________